【小型瞬間湯沸器】お問い合わせフォーム ご希望内容 ＊必須 機器購入と工事すべて工事のみ お名前（申込者） ＊必須 フリガナ ＊必須 郵便番号 ＊必須 Japan ※郵便番号を入力すると住所が自動入力されます。自動入力後、誤りがないかご確認下さい。 都道府県 ＊必須 市区町村・町名・番地 ＊必須 建物名・部屋番号 ※建物名がある場合は、建物名・部屋番号まで必ずご記入下さい。 ご連絡先 ＊必須 ※携帯可。ご連絡のとれるものをご記入下さい。 施工先住所・連絡先 Japan ※施工先居住者以外の方がお申込みの場合は、必ずご記入下さい。 ※申込者名・住所と施工先が違う場合のみご記入下さい。 施工先お名前 施工先郵便番号 ※郵便番号を入力すると住所が自動入力されます。自動入力後、誤りがないかご確認下さい。 施工先都道府県 施工先市区町村・町名・番地 施工先建物名・部屋番号 ※建物名がある場合は、建物名・部屋番号まで必ずご記入下さい。 施工先電話番号 メールアドレス ＊必須 メールアドレス（再入力） ＊必須 ※確認のため、コピー＆ペーストは出来ない設定にしています。手入力でご記入下さい。 ガス種別 ＊必須 都市ガスプロパンガス(LPG) 現在ご使用中の型番 ※不明な場合は空欄で構いません。写真だけでも可。 ご希望機種の型番 【元止め式】 リンナイ RUS-V51XTB(ホワイト)リンナイ RUS-V51XTB(シルバー)パロマ PH-5BNノーリツ GQ-551MW 【先止め式】 リンナイ RUS-V53YTBパロマ PH-5FNノーリツ GQ-551W その他の機種は型番を記入 使用状況 ＊必須 使用できる使用できない調子が悪い 緊急度 ＊必須 大至急（出来れば即日）なるべく早め（2～3日中）特に急がない（1週間以内）急いでいない希望日がある(設置状況・備考欄へ記入して下さい) 設置状況・備考 ※高所設置、狭所、店舗や会社併設住宅、特殊な設置状況などがあればご記入下さい。 写真添付 ※参考画像をクリックすると拡大表示されます。 写真1【キッチン全景】 ※1枚あたり4MB以内 参考画像 写真2【銘板】 ※1枚あたり4MB以内 参考画像 写真3【配管・接続部】 ※1枚あたり4MB以内 参考画像 写真4【ガスメーター】 ※1枚あたり4MB以内 参考画像 写真5【その他】 持ち込みの機器や部材などがある場合は、必要な写真を添付して下さい。 ※1枚あたり4MB以内 個人情報の取扱い ＊必須 プライバシーポリシーをご確認のうえ、同意いただける場合はチェックしてください。 個人情報の取扱いに同意する 写真利用の承諾 ＊必須 添付した写真について、当店が当サイト・ブログ・SNS等で、必要な範囲で掲載・編集・利用することに同意します。また、当該写真について必要な権利を有し、写っている第三者がいる場合は必要な同意を得ています。 × 参考画像
