【給湯器】お問い合わせフォーム ご希望内容 ＊必須 機器購入と工事すべて交換工事のみ 給湯器の種類 ＊必須 給湯専用機ふろ給湯器暖房付ふろ給湯器種類が分からない お名前（申込者） ＊必須 フリガナ ＊必須 郵便番号 Japan ※郵便番号を入力すると住所が自動入力されます。自動入力後、誤りがないかご確認下さい。 都道府県 市区町村・町名・番地 ＊必須 建物名・部屋番号 ※建物名がある場合は、建物名・部屋番号まで必ずご記入下さい。 ご連絡先 ＊必須 ※携帯可。ご連絡のとれるものをご記入下さい。 施工先住所・連絡先 Japan ※施工先居住者以外の方がお申込みの場合は、必ずご記入下さい。 ※申込者名・住所と施工先が違う場合のみご記入下さい。 施工先お名前 施工先郵便番号 ※郵便番号を入力すると住所が自動入力されます。自動入力後、誤りがないかご確認下さい。 施工先都道府県 施工先市区町村・町名・番地 施工先建物名・部屋番号 ※建物名がある場合は、建物名・部屋番号まで必ずご記入下さい。 施工先電話番号 メールアドレス ＊必須 メールアドレス（再入力） ＊必須 ※確認のため、コピー＆ペーストは出来ない設定にしています。手入力でご記入下さい。 設置場所の種類 ※必須 戸建て住宅の1階(階段使用なし)戸建て住宅の2階(階段使用)戸建て住宅の3階以上マンション・集合住宅の1階(階段使用なし)マンション・集合住宅の2階以上(エレベーターのみ使用)マンション・集合住宅の2階以上(階段使用)店舗・事務所その他 ガス種別 ※必須 都市ガスプロパンガス(LPG)分からない 現在の型番 ※不明な場合は空欄で構いません。写真だけでも可。 ご希望のメーカー・型番 ※ご希望のメーカーや型番がある場合のみご記入下さい。 使用状況 ＊必須 使用できる使用できない調子が悪い 緊急度 ＊必須 大至急（出来れば即日）なるべく早め（2～3日中）特に急がない（1週間以内）急いでいない希望日がある ※「希望日がある」を選択した場合は、こちらに希望日や時間帯をご記入下さい。 ご相談内容・備考 ※補足事項等があればご記入下さい。 写真添付 ※参考画像をクリックすると拡大表示されます。 写真1【設置場所の全景】 ※1枚あたり4MB以内 参考画像 写真2【型番ラベル・銘板】 ※1枚あたり4MB以内 参考画像 写真3【給湯器下の配管部分】 ※1枚あたり4MB以内 参考画像 写真4【設置場所への経路】 ※1枚あたり4MB以内 参考画像 写真5【ガスメーター】 ※1枚あたり4MB以内 参考画像 写真6【その他】 持ち込みの機器や部材などがある場合は、必要な写真を添付して下さい。 他に必要な写真等があれば添付して下さい。 ※1枚あたり4MB以内 個人情報の取扱い ＊必須 プライバシーポリシーをご確認のうえ、同意いただける場合はチェックしてください。 個人情報の取扱いに同意する 写真利用の承諾 ＊必須 添付した写真について、当店が当サイト・ブログ・SNS等で、必要な範囲で掲載・編集・利用することに同意します。また、当該写真について必要な権利を有し、写っている第三者がいる場合は必要な同意を得ています。 × 参考画像
